야무진 똑쟁이

제가 이해한 내용을 최대한 쉽게 설명드려  
부디 조금이나마 위로가 되고   
도움이 되는 정보가 되었으면 좋겠습니다.

중증질환? 산정특례? 본인부담? 아... 뭐지. 내가 신청을 해야 되는 건가? 어떻게 해야 되는 거지? 어디가서 물어봐야 되지.
중증질환 산정특례제도에 대해서 설명드리겠습니다 : )

산정특례 중증환자 등록제도 !

우선 건강보험심사평가원에서는 소위 산정특례라고 많이 불리는 산정특례 중증환자 등록제도를 다음과 같이 정의합니다.

진료비 본인부담이 높은 암환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단 또는 의료기관에 제출하여 혜택을 받게 됨. 등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 보게 되며, 대상 상병의 진료시 진료비의 5%~10%만 본인이 부담하는 혜택을 받게 되는 제도

'..........................음 어렵다. 단어들부터도 익숙하지 않아' 라고 충분히 느끼실 수 있어요. 간단히 말씀 드리면, 중중도가 높은 질환에 속하여 지속적으로 또는 단기간에 고액의 치료비가 많이 나올 수 있는 분들의 급여 항목 비용 부담을 줄여주는 제도에요! 병원에서 발급해주는 영수증을 보았을 때 건강보험적용을 받는 부분을 급여라고 하며, 건강보험적용을 받지 못하는 부분을 비급여 항목이라고 합니다. 다시 말해 급여는 건강보험 공단과 환자 본인이 진료비를 나누어내고, 비급여는 진료비를 환자 본인이 전부 내는 것입니다.

중증도가 높다 함은 중증치매, 심장, 뇌혈관, 암, 화상 환자, 희귀질환자, 중증외상 등에 해당되시는 분들을 말해요.

📍여기서 잠깐!
관련 질환을 진단 받았다고 해서 무조건 적용 되는 것은 아니고 질환별로 산정특례를 적용받는 세부조건, 기간은 상이합니다.

* 뇌졸중 환자분의 경우를  예로 들어보겠습니다. 뇌졸중 환자분 중에는 보통 개두술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일간 법정본인부담률 5% 적용을 받을 수 있는데요. 요양병원에서는 개두술을 진행하는 경우가 많지 않으니 대부분 대학병원 입원했을 때 해당되는 경우가 많겠죠? 자세히 알아보죠.

1. 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일

2. 해당하는 수술을 받지 않은 경우라면,  1) 질병코드 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일.  2) 질병코드 I63 뇌경색증에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일으로 적용 기준을 알아볼 수 있습니다.

* NIHSS 
National Institutes of Health Stroke Scale의 약자로 초기 뇌졸중 환자의 중증도(Stroke severity)를 측정하는 척도 중 하나입니다. 

* 법정본인부담률
(급여 항목 중 공단부담금 외의 금액) 병원 영수증은 크게 5개 칸으로 나누어져 있는데 그 중 가장 첫번째 칸의 금액을 말합니다.

'음, 그러면 신청을 어떻게 해야 되지?' 라고 궁금하실 거예요.

뇌혈관 질환자는 산정특례 등록절차 없이 👍 요양기관(병원)에서 해당 상병의 치료를 위하여 해당 수술을 받거나 급성기에 입원진료를 받는 경우 등 고시에서 정한 상황이 발생 시에 입원기간 최대 30일까지 본인부담률이 20%에서 최대 약 5%로 낮추어 질 수 있는지 병원 내 심사가 진행됩니다.

고시에서 정한 상황?....고시에서 정한 상황이라는 내용들을 관공서 홈페이지에서 찾아 확인하실 수 있지만 병원 직원이 아니라면 무척 복잡하고 어렵게 느껴지실 겁니다. 내용들이 복잡하고 난해하죠.. 병원에서 알아보고 계시다면 담당 의사 또는 원무팀, 사회사업팀 방문을 통해 산정특례 대상자인지 문의하시길 바랍니다. 

혹시 중증질환 재난적 의료비 지원사업을 검색하시는 중이라면 아래 링크를 참고하세요..!

중증질환 재난적 의료비 지원사업 신청해야 하는 이유

중증질환 재난적 의료비 지원사업 신청하세요.

출처 : 국민건강보험 사이버민원센터, 건강보험공단 공식 블로그, 건강보험심사평가원, 위키피디아

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